这边多开工伤保险药品，那边倒卖赚取差价

　　北京门头沟：依托办案建立工伤保险诈骗大数据法律监督模型

　　

　　

　　门头沟区检察院办案检察官讨论案件。

　　空挂床位、虚开药品、伪造工伤……随着工伤骗保犯罪手法的多样化，工伤骗保犯罪也呈现出牵涉人数多、持续时间长、作案流程化、地域跨度大等特点，相应的违法犯罪行为更是难以发现。

　　近期，一则“医院空挂病床，患者90余天就诊104次”的报道登上热搜，工伤骗保问题引起公众关注。日前，记者来到北京市门头沟区检察院，就该院办理的一起通过倒卖工伤保险基金支付的药品牟利的工伤骗保案件进行采访。

　　从药贩子摸查到开药人

　　2021年6月，北京市公安局门头沟分局民警在药贩子索某的租住地，搜出了1000余盒非法收购的工伤医保药品。2022年7月，该案被移送门头沟区检察院审查起诉。

　　该案承办人、门头沟区检察院刑事检察部检察官贺潇逸在审查案件证据时发现了异常。“我们在索某的手机通讯录里发现了160余位门头沟本地的开药人，以及4个全国针剂群、高质量医药群。”贺潇逸说，“综合从索某住处扣押的药品数量及其微信交易流水，我们认为药贩子索某只是赚取差价的‘中间商’，上下游可能存在更大的交易链条。”

　　史某甲、史某乙姐妹俩是索某案中最先被查获的开药人。2021年1月，史某甲在回家路上看到地上有个收药的小卡片，捡起后发现上面印刷着各种药名以及手机号。这些小卡片正出于索某之手。自2021年1月起，索某印制了3000张用于收药的小卡片，并在门头沟区各社区、街道散发，不少居民都捡拾到了这类卡片。

　　看到小卡片后，史某甲与在医院当护士的姐姐史某乙一拍即合。史某乙利用职务之便，拿着两个亲戚的医保卡去找熟悉的医生开药。她事后供述：“只要不超过药品说明书建议的用药量，就可以让医生按顶格用药量开。”史某甲则负责与史某乙接头取药，再另寻时间把药卖给索某。

　　奇怪的就诊数据表

　　经查，2020年至2021年，索某非法收购工伤保险基金支付的药品并对外销售，获利80万元。2021年1月至5月，史某甲和史某乙共向索某转卖800余盒工伤保险药品，获利4万余元。而经索某之手，这些药品被卖往黑龙江、湖北、重庆等13个省份的药厂。药厂在收购这些药品后，还能与医药代表从业者一起继续转卖，层层赚取差价。

　　经门头沟区检察院提起公诉，今年3月，法院以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处被告人索某有期徒刑三年，并处罚金3万元；以诈骗罪判处被告人史某甲、史某乙有期徒刑一年，缓刑一年，各并处罚金1万元。其余人员仍在进一步侦查中。

　　采访中，由门头沟区检察院统计的一份犯罪嫌疑人就诊数据表引起了记者的注意：一位开药人在非法卖药的近一年时间里去往32家不同医院，在其中一家医院的就诊次数达900余次，在另一家医院却只有2次就诊记录，对比鲜明，且全年开药费用达200万元。

　　门头沟区检察院刑事检察部检察官助理刘凡石介绍，不少开药人称，每次去医院开药时，都会让医生开出不超过药品说明书规定的顶格用药量。而为了多开出药，他们甚至形成了跨越不同区的开药线路，一次走一圈可能就能收几百盒、上千盒药。

　　“数字画像”精准锁定骗保人

　　如此隐秘的犯罪行为，怎样才能精准发现和打击？门头沟区检察院在办理索某工伤骗保案的基础上，探索建立了“工伤保险诈骗大数据法律监督模型”。“我们联合区人保局、医疗机构、第三方支付平台等，调取了工伤保险数据、第三方支付平台数据、通信数据等，依据年均工伤基金支付30万元以上的异常指数，以及工伤人员药费异常增长、同日内多家医院开药、重复开具疗效相同药品等行为特征，筛查出开药数额异常人员，并进一步分析其是否存在开药异常行为，最终结合交易记录与讯问情况锁定犯罪嫌疑人。”门头沟区检察院刑事检察部主任李珊珊说。

　　这个做法得到了中国政法大学刑事司法学院教授印波的认可：“在骗保行为的认定方面，犯罪嫌疑人既可能采取‘蚂蚁搬饭粒’式的骗保方式，也可能采取一次性骗取大金额的骗保方式。针对前者，司法机关树立大数据思维，对工伤骗保人员‘数字画像’，能够精准锁定异常行为。”

　　截至目前，门头沟区检察院已通过“工伤保险诈骗大数据法律监督模型”摸排出500余名开药数额异常的工伤人员，立案查获涉嫌骗取工伤保险基金的工伤人员30余人，将监督线索移送公安机关后成案15人。

　　（见习记者易得香 记者王昱璇）

原文链接：https://www.spp.gov.cn/spp/zdgz/202409/t20240918_666211.shtml
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